| UKO-DENT Dentalhandelsgesellschaft Inhaber: Uwe Konopatzki |
| Zum Gehölz 11, 24640 Hasenmoor , Tel. 04195 - 990 265, Fax. 04195 - 990 462 E-Mail: info@uko-dent.de |
| Kunden Nr: | Kostenvoranschlag Nr.: Wird von Uko-Dent vergeben |
| 20.08.2007 16:4520.08.2007 16:45 | Patient: |
| Nachname: Vorname: |
| Praxisstempel | Versicherung: | Geschlecht: | Alter: |
| Zahnfarbe: | Zahnform: | Legierung: |
| 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
| 48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 |
| Kronen + Brücken : | Verblendung: | Ränder: | Occlusion: | Bemalung: | Gestaltung: |
| Metallrand | Keramikstufe | Tangential | Schwebeglied | Sattelauflage |
| Modellguss: |
| Bitte fertigen sie eine Skizze an | Oberkiefer Basisform: Unterkiefer Basisform: |
| Besondere Anweisungen oder Informationen : |